Monthly Archives: April 2017

Ахилес – функции, превенция, травми, лечение

Ето че стигнахме до най-популярната тема и нещо през което всеки един занимаващ се с бягане е преминал или му предстои да премине – болките в ахилеса.

Ахилесът

Ахилесовото сухожилие е най-дебелото и здраво сухожилие в човешкото тяло, свързва прасеца с петата и не само спомага за придвижването ни в пространството, но и генерира огромно количество сила, а съответно и поема огромни натоварвания.14959068_10157678315350641_27337407_o

Парадоксалното в случая е, че това толкова здраво сухожилие е и едно от най-често скъсваните. Интересен е и фактът, че се къса отвратително лесно, за да ви докажа, ще цитирам някои от пациентите идвали при мен след операция на скъсан ахилес, когато им задам простия въпрос – как стана?

„Качвах се по стълби и усетих силна болка и парене“.

„Пресичах улицата и стъпих на бордюра, но го уцелих само с предната част на ходилото“.

„Играхме футбол с приятели и настъпих топката“.

„Затичах се за топката по време на футболен мач“.

„По време на тенис, трябваше да сменя рязко посоката, за да хвана топката“.

Какво е общото между всички тези хора, освен че са усетили силна болка и пукащ звук? Всички те спадаха към така наречената в чуждата литература група – weekend warriors.

Weekend warriors е специална група хора, които практикуват спорт веднъж или два пъти седмично. В това, разбира се, няма нищо лошо, не всеки може да отделя време за спорт всеки ден. Лошото е, че хората, членуващи в тази група, имат навика да „предобрят“, когато дойде моментът за спорт. Те се впускат в играта с всички сили и по време на еуфорията не усещат какво причиняват на телата си. Получава се нещо като тежките запои в петък вечер – цяла нощ кеф, а на сутринта… е сещате се.

Ако след запой човек изхвърля токсините и се съвзема за около ден-два, то след тежък мач, състезания или бягане, на тялото ни може да му отнеме дори повече от седмица, за да се върне към изходната си позиция и ако отново бъде натоварено твърде скоро и/или прекалено много, то започва да отслабва (и в частност тъканите, които са били ангажирани при натоварването), което често води до чичо доктор и ако това се случи преди скъсването на ахилесовото сухожилие, то човекът е имал късмет.

Предимството на системно трениращите

Да тренирате няколко пъти в седмицата има своите предимства, а именно:

  • Тялото се приспособява и започва да се възстановява по-бързо – в тялото настъпват процеси, водещи до по-успешно и бързо възстановяване, активация на хормони, усвояване на хранителни вещества, подобряване на кръвообращението
  • Повишава се издръжливостта към специфични и неспецифични натоварвания – мускулите ангажирани в съответната дейност стават по-силни, нервната система се напасва спрямо натоварванията и подобрява ефикасността на действията си
  • Подобряват се аспекти на спортната техника – дори нецеленасочени към конкретна спортна техника водят до подобряването й, но е важно да се работи целенасочено и конкретно, по-късно ще разберем защо…
  • Тъканите се ориентират спрямо натоварването – по време на натоварване, искаме или не, тъканите биват наранявани и колкото по-сериозно е натоварването, толкова по-сериозна е нараняването, което при ахилесовото сухожилие се изразява в разкъсване на колагеновите фибри, които се възстановяват чрез полагане на нови такива.

Новите фибри

Легендите разказват, че новата тъкан е неориентирана (представете си, че ахилесовото сухожилие е като сноб спагети, всички са насочени в една посока, а новата тъкан е като топка сплетени спагети), което я прави по-слаба и е един от основните причинители на болка. Тъй като е по-слаба, новата тъкан не бива и да бъде поставяна под големи натоварвания, тук е и основното предимство на системно трениращите пред групата на „неделните бойци“. Те имат възможност чрез правилно дозирани тренировки да провокират тъканта да се ориентира и да стане по-функционална и дори още по-здрава, затова и по-рядко се срещат скъсани ахилесови сухожилия при редовно трениращи.

Възпаление на ахилесовото сухожилие

Вече разбрахме, че възпалението на ахилесовото сухожилие не прави изключение от правилото и се получава основно в следствие на неправилно натоварване в тренировъчния процес (натоварване приложено прекалено рано и в прекалено голямо количество). Други фактори, които увеличават риска от възпаление в тази област са:

  • Спаднал свод – когато кракът се окаже в по-голяма пронация се променя ъгълът на теглене, а от там и големината на силите действащи върху ахилеса
  • Недостатъчна подвижност в глезена – недостатъчна подвижност в която и да е било става, почти винаги гарантира неправилно разпределение на силите прилагани в конкретно движение и съответно предразполага към травми
  • Лоши обувки – тук можем да включим и чорапите, които трябва да са дълги и да покриват глезена, защото освен всичко останало е много важно задната част на обувката да е мека и да не предизвиква голямо триене в зоната на ахилеса
  • Постоянно напрежение в прасците – постоянното напрежение в прасците, оказва и постоянно теглен в сухожилието. В предишните статии говорихме за кривата на еластична деформация, тук тя също важи
  • Слаби глутеални мускули и слаби мускули на задното бедро – гарантират по-голямо натоварване върху прасеца по време на бягане
  • Лоша техника – техника изискваща повече от нужното от прасцевия мускул в един от двата момента – този на посрещане на опората (особено, когато я посрещаме с пръсти) или този на оттласкване (може да се получи при посрещане на опората с пета).

Какви са симптомите?

Мисля, че всички ги знаете – болка, отток и повишена температура в областта на ахилеса. Често се наблюдават и промени във формата на петата при лошо лечение или несъобразяване с травмата. Както вече споменахме, в не редки случаи може да се стигне и до пълно разкъсване и необходимост от оперативно лечение.

Профилактика

„Най-доброто лечение е профилактиката“ – стара китайска мъдрост. В случая профилактиката включва противодействие на всички фактори, които споменах по-горе и които допринасят за възпалението на ахилеса:

  • Натоварване – трябва винаги да се прилага в оптимални дози. Какви са те? Не мисля, че някой може да ви даде обобщаващ отговор по този въпрос без да има поглед над тренировките ви в последните поне няколко седмици
  • Недостатъчна подвижност на глезена – стречинг, стречинг и пак стречинг, докато глезенът се сдобие с достатъчна подвижност. Как да разберете дали имате достатъчна подвижност? Седнете и раздвижете двата крака във всички посоки, наблюдавайте за това дали движенията и усещането за тях са еднакви, ако има разлика, значи единият крак е по-подвижен от другия (или обратното), ако няма, нещата стават по-сложни и абстрактни
  • Лоши обувки – без да коментираме другите качества на обувките, имате ли зачервяване и рани отзад на крака, там където опира обувката? Да? Значи е време да сложите по-дълги или дебели чорапи, а в краен случай да смените обувката.
  • Спаднал свод – Със спадналия свод борбата е дълга. Самата пронация на крака често може да идва не от свода, а от друго място, като тазобедрените стави или дори от кръста. Пасивно, тази пронация може да се коригира чрез стелки, активно (по-добрият вариант) включва доста работа, както от ваша страна, така и от страна на специалиста, към когото изберете да се обърнете и не винаги може да стигне до абсолютно подобрение
  • Постоянно напрежение в прасеца – тук цаката е да релаксирате мускулът, за това има хиляди похвати и много от тях са подходящи за домашни условия – самомасаж с фоам ролер или тенис топка, топли вани, контрастни душове, топло терапия, електро терапия, стречинг и разбира се ръчен масаж
  • Слаби глутеални мускули и слаби мускули на задното бедро – единственият начин те да станат по-силни е като се тренират. Освен по-силни обаче, те трябва да започна и да се активират в правилния момент при бягане, за което се изисква повече време и по-специални упражнения
  • Лоша техника – промяната на техниката може би лежи в основата на всички. Наскоро излезе изследване, което показва, че елементарна промяна в дължината на крачката (към по-малка) може да отнеме над 10% от натоварването върху ахилеса.

Техниката

Промяната на дължината (към по-малка) и честотата (към по-голяма) на крачката, често води до облекчаване на симптомите и е добра профилактика за появата им. Контролът на усилието в различните фази на крачката също може да окаже добро въздействие, но най-важното и ценно е, че с променена техника не рядко можете да продължите да тренирате дори при наличието на болки. Например, ако досега сте посрещали опората с пръсти и сте имали болки, които не ви позволяват да бягате, може да промените леко техниката и да намалите ъгъла на посрещане (или да използвате петата за целта), което ще донесе необходимото облекчение, така че да извършвате любимата си дейност – бягането. Разбира се, трябва доста да внимавате с този похват, защото при преексплоатирането му може да доведе не само до по-силна болка, но и до болка в други зони на тялото.

Друг основен елемент при техниката е позицията на горния крайник при посрещането на опората и оттласкването, нещо като златен стандарт е при посрещане на опората, той да се намира на линията на центъра на тежестта на тялото (в повечето случаи на една линия с таза).

Как се лекува възпаление на ахилесовото сухожилие?

Най-добрият и лесен вариант е да се изчака възпалението да мине само. Подпомагането с отбременяване на зоната и приложението на лед е вариант, който трябва да се премисли и зависи от големината на причиненото възпаление. Приложението на нестероидни противовъзпалителни  средства не винаги е наложително, а това на кортикостероиди може дори да навреди. Възпалението е процес, който има за цел формиране на нова тъкан и спирането му не винаги е добра идея. Всичко което описах като профилактика може да бъде използване и като лечение. Един от много нашумелите модели на лечение на сухожилни травми (не сами на ахилеса) в последно време е приложението на ексцентрични упражнения.

Ексцентрични упражнения

Ексцентричните упражнения има два ефекта или ако трябва да съм коректен, трябва да кажа, че корелират с два аспекта от лечението:

  • Намаляват възпалението – как и защо, не мога да ви отговоря, учените са открили корелация, както са открили микровълновата печка, а в крайна сметка не трябва да разбирате от микровълни за да си притопляте яденето
  • Подпомага ориентацията на тъканите по-добре от всяко неспецифично упражнение в ранната фаза на лечение – дължи се на облекченото натоварване на тези упражнения и силното наподобяване на естествени движения

Как се правят ексцентрични упражнения?

Ексцентричните упражнения са движения, които се извършват в отстъпващ режим на работа на мускула, в случая на ахилесовото сухожилие не трява да се повдигате на пръсти, а от позиция повдигнати на пръсти да стигнете с петата до земята.14961581_10157678315420641_691813521_n

С други думи, намерете стълби, стъпете на първото стъпало с двата крака, хванете се за парапета (безопасността на първо място) и се повдигнете с двата крака. Сега отлепете здравия крак и бавно спуснете петата на болезнения надолу докато стигнете то зона на приемлива болка, след което поставете отново здравия крака и се върнете до позиция на пръсти. Д-р. Радева казва, че трябва да правите това по 3-4 пъти на ден с 20-30 повторения на всеки път и да завършите деня със студена бира. Шегата на страна, според някои източници (най-вероятно спонсорирани от пивовари) бирата има противовъзпалителен ефект.

Личен опит

Както повечето бегачи, от известно време и аз си влача болките в ахилесовите сухожилия, особено на левия крак. Имало е моменти, при които за да продължа тренировки, се е налагало да изменям техниката по гореописания способ. Противовъзпалителни не съм приемал, но пък пия бира редовно. Ефект от нея не съм видял, но за ексцентричните движения и всичко останало, което съм описал мога да кажа само едно – при мен (и при пациентите ми) работят.

Тъй като текстът стана доста дълъг, ще наруша обещанието си и ще оставя болестта на Север за следващия път. Тогава ще научите защо болките в петата и ахилеса при деца могат да бъдат доста по-опасни, отколкото при възрастни.

Стрес фрактури. Счупвания, но не точно

В последно време паметта ми изневерява. Забравям важни неща, като това да изключа котлона. Но пък помня факти, като например, че пактът Молотов – Рибентроп е сключен на 23 август 1939г. в Москва и че в публикацията от преди 2 седмици (тази за плантарния фасциит) обясних накратко за кривата на еластична деформация. Е, днес е моментът да добавя нещо към нея.

Когато разглеждахме тази крива, дадох пример с ластик, който сме хванали и опъваме. В първата фаза, ластикът се разтяга и когато го пуснем, се връща към първоначалния си размер. Във втората фаза се наблюдава пластична деформация и при пускането на ластика той не успява да върне началната си дължина и остава видоизменен. grafix-plantarenТретата фаза също е ясна, тогава се стига до скъсване на ластика или казано с други думи до счупване. Днес все още не е моментът и няма да говорим за тези счупвания, ще се насочим към фазата на пластична деформация.

За разлика от ластика, тъканите в човешкото тяло имат способността да се регенерират и съответно по този начин да се адаптират към приложеното върху тях натоварване. Всяка структура го прави по свой собствен начин, ставите увеличават обема си, мускулите увеличават силата си, а костите стават по-здрави. За да имат обаче възможност да се адаптират, на структурите им трябва време, когато не им го предоставим се появяват така наречените overuse injuries или на български – травми от пренапрежение. Стрес фрактурите са може би най-добрият пример за подобна травма.

В следствие на повтарящо се натоварване върху една и съща зона (каквото има при бягането) се появяват малки пукнатини в костта. Най-често се засягат костите обременени с тежест, а именно тези на долния крайник и конкретно тези на ходилото и подбедрицата, но не са редки случаите на стрес фрактури в бедрото и таза (особено при хора занимаващи се с бягане и скачане).Не са изключени и фрактури на други места. Всичко зависи от практикувания спорт или активност, аз например съм се сблъсквал с доста стрес фрактури на горния крайник при работата си с гимнастици.

Симптомите на стрес фрактурите са обичайните: болка, повишена чувствителност в зоната и оток.

Болката в началото е едва забележима, но с времето започва да се усилва до степен, трудна за понасяне. Обикновено  тази болка е придружена от повишена чувствителност в конкретна точка, а понякога, и от оток на същото място. Симптоми, които доста наподобяват някои други травми в областта на ходилото, съответно можем да кажем, че и профилактиката е с приблизително еднаква насоченост и е свързана предимно с промени в тренировъчния процес. От гледна точка на рехабилитацията и възстановяването обаче е важно разграничаването на стрес фрактурите от травми в други тъкани. Тоест е важна правилната диагностика. Тя може да бъде извършена с ЯМР (ядрено магнитен резонанс) или рентген. Разликата между двете, освен цената, е че първото е по-чувствително и може да „улови“ стрес фрактура още в началото (първата седмица) на появата на болка, докато за рентгена ще трябва да се изчакат няколко седмици, преди да може да се види нещо.

За да не тръгнете като д-р. Хаус да правите ЯМР за всяка малка болка в стъпалото, ще повторя, че профилактиката, а до известна степен и лечението в началния период, при стрес фрактура или друга травма са приблизително еднакви и включват основно промяна на натоварването и оставяне на зоната да се възстанови и адаптира!

Причини за появата на стрес фрактури

Има няколко фактора, освен спорта, които могат да допринесат за появата на стрес фрактури, като например:

  • Пол – появата на стрес фактури при жени с нередовна или отсъстваща менструация е по-вероятна
  • Проблеми в стъпалото – хора с паднал или висок свод са по-податливи към стрес фрактури
  • Слаби кости – при състояния, като остеопороза, е по-вероятно да се получи стрес фрактура
  • Предишни стрес фрактури – статистически погледнато, хора, които са имали или имат стрес фрактура са с по-голям шанс за повторна такава
  • Недостиг на хранителни вещества – липса на витамин D и калций

Както при други травми, при неправилно лечение на стрес фрактура, може да се стигне до хронична болка и съответно до проблеми в други области на тялото. Консервативното лечение (понякога с обездвижване или употребата на патерици) в повечето случаи е достатъчно и много рядко може да се стигне до операция, за да се подсигури лечението на фрактурата, в случай, че тя е в зона със слабо кръвоснабдяване.


Следващата седмица ще разкажа за възпаленията на ахилесовото сухожилие и по-конкретно за болестта на Север, което предполагам ще е интересно на всички родители, които имат спортуващи малчугани . Дотогава помнете, ако усетите болка в стъпалото (и не само), която с времето се усилва, първото нещо, което трябва да направите е да промените, намалите или спрете тренировките, а ако това не помогне е най-добре да се консултирате със специалист за уточняване на диагнозата и правилно лечение.

Изтръпване на пръстите и/или възглавничките на крака

Невромът на Мортън 

Невромът на Мортън е болезнено състояние, което засяга върха на стъпалото, най-често на възглавничките между 3-ти и 4-ти пръст и се дължи на удебеляването на тъканите около нерва отиващ към пръстите.

Не бях помирисвал асфалт до преди 3 години. Хубава настилка, бърза. Освен бърза, обаче е и травмираща. Първият ми сблъсък с асфалта бе свързан и с увеличаването на седмичния километраж. Глупава комбинация, докара ми какви ли не болежки, а най-интересната от всички се появяваше сутрин, при първите крачки, и се характеризираше с изтръпване и леко парене по възглавничките на стъпалото – неврома на Мортън.

14801168_10157610265565641_207170891_nПрез деня усещането бе по-скоро, като за камъче в обувката или като да съм си „набил ходилото“. Като цяло, състояние, което всеки би подценил и подминал, докато не стане по-лошо. Това е и коварното на този вид травма, няма и да усетите, кога са ви изписали кортикостероидните инжекции и назначили час за декомпресия на нерва. Аз, за щастие, не се докарах дотам, взех навременни мерки: нови маратонки и придвижване с кола до меката настилка на прословутото „колело“ в Борисовата градина (преди това тичах 5 километра натам и 5 обратно към вкъщи). Още на втората седмица симптомите отшумяха и постепенно започнах да подновявам обема на тренировките си, включително и на асфалт.

С ръка на сърцето, мога да кажа, че извадих късмет и състоянието премина по-възможно най-лекия начин (минах по тънката лайсна, както се казва), без коренни промени в тренировките и без каквото и да е било допълнително лечение (освен, ако не броим бирата, която се твърди, че има противовъзпалителен ефект). Повечето хора обаче нямат този късмет. Така раздразнен нерв е изключително неприятен за лечение, поради простата причина, че започва да се възпалява все повече заради факта, че е възпален. Възпалението „кара“ нервът да става все по-голям, триенето в околните тъкани се увеличава и накрая става един затворен кръг, който изисква значително усилие от страна и на пациент, и на терапевт за да бъде „счупен“.

Какво е лечението при неврома на Мортън?

Така нареченото консервативно лечение включва промяна не само на спортните обувки и настилката, на която тренира пациентът, но и промяна, до пълно спиране, на тренировъчния процес. В зависимост от състоянието, може да се наложи дори употребата на ортопедични стелки или нови обувки за ежедневието. Всичко това, разбира се, се комбинира с ултразвук и противовъзпалителни мехлеми, а когато те не помагат се препоръчва и пероралният прием на НСПВС (не стероидни противовъзпалителни средства). В случаите, когато и това лечение е неуспешно, се налага и употребата на кортикостероидни инжекции, нещо, което силно НЕпрепоръчвам, но за тях ще говоря друг път.

При изчерпване на всички възможности, на консервативното лечение, се налага хирургическа намеса свързана с декомпресия на нерва (чрез отстраняването на околни тъкани) или тоталното му премахване.

Сами виждате, невромът на Мортън е доста коварно състояние, с доста усложнения. Затова препоръчвам, в случай че имате тези симптоми на парене и болка в областта на възглавничките на стъпалото, които не отшумяват при намаляване на натоварването и смяна на обувките, да се консултирате със специалист, с помощта на когото да започнете лечение и да изключите възможността за наличието на други травми в същата област.


Очаквам вашите допълнителни въпроси, коментари и дискусии по темата. Може да разкажете и за вашия личен опит с неврома на Мортън.

Следващата сряда ще дам повече яснота за травми като стрес фрактурите.

Кой е най-честият причинител на болка от долната страна на петата?

Плантарен фасциит – симптоми 

Най-честият причинител на болка в стъпалото, в близост до петата, се нарича плантарен фасциит. Накратко, този термин се използва, за да се обозначи възпаление на тъкан по долната повърхност (свода) на стъпалото.

За първи път се сблъсках с този проблем не по време на обучението или практиката си, а в една от собствените си тренировки. В този период бях зачестил бяганията, като наблягах на интервални тренировки, спринтове и подскочни упражнения. Около две седмици усещах напрежение в стъпалото на левия крак, предимно сутрин, а през деня и по време на тренировка, напрежението или изчезваше, или намаляваше до степен, която да не ми пречи. Реално това бяха първите сигнали на тялото ми, че нещо не е наред в зоната, но като млад и зелен кинезитерапевт и надъхан аматьор, аз ги пренебрегнах.

plantaren-fasciitРезултатът, разбира се, не беше добър. Всичко се случи на една от тренировките. При нисък старт, още с оттласкването от блокчетата, усетих остра и силна болка в стъпалото, която буквално ме събори на земята. Прекратих тренировката (не че имаше някакъв шанс да я завърша) и започнах процедурата с налагането на лед, както се прави в подобни случаи. Последва слагането на превръзка ограничаваща движението и подпомагаща и малката останала способност да стъпвам на крака си, защото повярвайте ми, да успеете да стъпите след подобна травма си е чисто предизвикателство. Най-вече първите няколко дни. Особено сутрин. Ако си мислите, че махмурлукът, след запой, е сериозен проблем, то значи не сте се опитвали да стигнете бързо до тоалетната с възпалена плантарна фасция, която освен да боли, служи и за поддържането на сводовете на ходилото и подпомагането на човекът да се придвижва в пространството. Всъщност, има твърдение, че тази тъкан, която аз така лекомислено успях да разкъсам, поема около 14% от цялото натоварване падащо върху долните крайници  (H. B. Kitaoka, Z. P. Luo, E. S. Growney, L. J. Berglund and K. N. An (October 1994). „Material properties of the plantar aponeurosis“. Foot & ankle international)

Следващите две седмици бяха едни от най-неприятните в живота ми. Не само, че не можех да правя любимото си нещо, да тичам, ами не можех дори да стъпя. По време на целия този период имах възможността да изчета тонове информация за тази травма и последствията от нея, лечението, което е необходимо и главните причини за появата й.

Как се диагностицира състоянието?

Те, причините, се оказаха много далеч от „малшанс“ и „имало е да става“. В този, а и не само в този случай, е виновно не само голямото натоварване в конкретната тренировка. Факт е, че при натоварване средно от 1189 ± 244 N (H. B. Kitaoka, Z. P. Luo, E. S. Growney, L. J. Berglund and K. N. An (October 1994). grafix-plantaren„Material properties of the plantar aponeurosis“. Foot & ankle international), плантарната фасцията поддава и се стига до проблемите, които аз си докарах преди години, но истината е, че зад тази травма, както и зад много други се крие нещо друго, а именно съвкупността от грешно построен тренировъчен процес, претоварване, несъобразяване със сигналите на тялото и не на последно място, лошата обувка. При мен налице бяха и четирите фактора.

Често тези фактори ги обяснявам на пациентите си с един термин от механиката, а именно – пластичната деформация. Кривата, на пластична деформация, включва в себе си три момента: линейна еластична деформация, пластична деформация и момент на счупване/скъсване. Представете си, че държите ластик или още по-добре хванете един, а сега започнете да го дърпате. В началото е линейната еластична деформация, пускате ластика и той възвръща нормалните си размери, ако обаче продължите да го дърпате, ще стигнете до момент на пластична деформация. Пластичната деформация се характеризира с трайни изменения в структурата и размерите на ластика. След нея, следва скъсването на ластика във вече изменените и отслабени зони. Същото е положението и с тъканите в човешкото тяло (макар те да имат някои възстановителни процеси), ако ги пресилите, се чува пук, следва остра болка, а вие се чудите откъде ви е дошло. Ролята на ластик се играе от вашите тъкани, а мястото на ръцете е заето от горепосочените от мен четири фактора и/или комбинациите между тях. Те освен да подобряват формата ви, да ви правят по-бързи и по-добри, могат и да ви „разкажат играта“. Ето защо най-важното нещо, за да се предпазите от тази или други травми е правилното трениране, което най-лесно може да стане, ако се завъртите около треньор.

Какво е лечението при плантарния фасциит?

Когато стана инцидентът с левия ми крак, треньор нямах, но за мое щастие работех с един от най-добрите физиотерапевти в Европа. С негова помощ проведох адекватно лечение, включващо лед, шина, физиотерапия, масаж и адекватно подновяване на тренировъчния процес, което сигурен съм ми спести възможността, тази травма да стане хронична и да ме лиши от любимата ми дейност – бягането.


Очаквам вашите допълнителни въпроси, коментари и дискусии по темата. Може да разкажете и за вашия личен опит с плантарния фасциит.

Следващата сряда ще ви разкажа за неврома на Мортън, който причинява дискомфорт в ходилото и променя походката ни.